ΔΙΕΙΣΔΥΤΙΚΟΣ ΠΛΑΚΟΥΝΤΑΣ..Πρόκληση για το μαιευτήρα-Φόβοι για την έγκυο και το μωρό…

Ο όρος προδρομικός πλακούντας χρησιμοποιείται για να περιγράψει έναν πλακούντα που είναι εμφυτευμένος πάνω ή πολύ κοντά στο έσω τραχηλικό στόμιο , η επίπτωση τουαναγνωρίζεται σε 1 στους 300 τοκετούς και έχει τις εξής κατηγορίες:

Επιπωματικός πλακούντας (το έσω τραχηλικό στόμιο καλύπτεται εξολοκλήρου από τον πλακούντα)

 Επιχείλιος πλακούντας (το έσω τραχηλικό στόμιο καλύπτεται μερικώς από τον πλακούντα)

           -Παραχείλιος πλακούντας (το όριο του πλακούντα βρίσκεται στο όριο του έσω τραχηλικού στομίου)

 Χαμηλής πρόσφυσης πλακούντας  (ο πλακούντας είναι εμφυτευμένος στο κατώτερο τμήμα της μήτρας, ώστε το κατώτερο όριο του πλακούντα να μη φτάνει το έσω τραχηλικό στόμιο)

  Προδρομικά αγγεία (τα εμβρυϊκά αγγεία πορεύονται μέσα από τις μεμβράνες και προβάλλουν στο έσω τραχηλικό στόμιο)

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

1. προχωρημένη ηλικία της μητέρας
2. πολυτοκία
3. πολύδυμη κύηση
4. καισαρική τομή και αριθμός καισαρικών
5. γυναικολογικές επεμβάσεις (πχ αφαίρεση ινομυωμάτων)
6. κάπνισμα

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Το πιο χαρακτηριστικό εύρημα στον προδρομικό πλακούντα είναι η ανώδυνη αιμορραγία, η οποία  εμφανίζεται μέχρι το τέλος του δευτέρου τριμήνου ή μετά από αυτό. Όμως η αιμορραγία μπορεί να ξεκινήσει νωρίτερα και μερικές αποβολές να είναι αποτέλεσμα ανώμαλης θέσης του αναπτυσσόμενου πλακούντα.

Η αιμορραγία από τη θέση πρόσφυσης του πλακούντα στο κατώτερο τμήμα της μήτρας μπορεί να συνεχίσει μετά την υστεροτοκία γιατί το κατώτερο τμήμα δεν συσπάται αποτελεσματικά. Αιμορραγία μπορεί επίσης να συμβεί λόγω κακώσεων στον τράχηλο και στο κατώτερο τμήμα της μήτρας!

Το φάσμα του διεισδυτικού πλακούντα ορίστηκε πρώτη φορά το 1966 και  περιλαμβάνει τόσο τον συμφυτικό, όσο και τον διεισδυτικό πλακούντα.

Ανάλογα με το βάθος διείσδυσης του πλακούντα χωρίζεται σε τρεις μορφές:

–Συμφυτικός πλακούντας (placenta accreta), όπου κατά το σημείο πρόσφυσης του πλακούντα, παρεμβάλλεται ελάχιστος ή καθόλου φθαρτός, με αποτέλεσμα ο πλακούντας να έρχεται σε άμεση επαφή με το μυομήτριο, χωρίς όμως να παρατηρείται διείσδυση σε αυτό.

–Στιφρός πλακούντας (placenta increta), όπου παρατηρείται μερική διείσδυση στο μυομήτριο

–Διεισδυτικός πλακούντας (placenta percreta), όπου παρατηρείται πλήρης διείσδυση στο         μυομήτριο μέχρι και τον ορογόνο, αλλά και δυνητικά πέρα από αυτόν.

Ανάλογα με την έκταση του πλακούντα που εμπλέκεται η ανώμαλη πρόσφυση του πλακούντα χωρίζεται πάλι σε τρεις μορφές:

Ολική, όπου συμμετέχουν στην ανώμαλη πρόσφυση όλες οι κοτυληδόνες.

Μερική, όπου κάποιες κοτυληδόνες προσφύονται ανώμαλα.

 Εστιακή, όταν μία μεμονωμένη κοτυληδόνα προσφύεται ανώμαλα.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Οι τεχνικές απεικόνισης που έχουμε διαθέσιμες για την προγεννητική διάγνωση περιλαμβάνουν την υπερηχογραφία και την μαγνητική τομογραφία.

Πρέπει να τονίσουμε ότι η  εξέλιξη της μαιευτικής υπερηχογραφίας βελτίωσε σημαντικά την προγεννητική διάγνωση του!!

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Η μαζική μαιευτική αιμορραγία είναι μία από τις πιο σοβαρές αιτίες νεογνικής νοσηρότητας και πιο σημαντικές και δυνητικά αποφευκτέες αιτίες μητρικής θνησιμότητας!

ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ-ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

1. Η ιδανική αντιμετώπιση του διεισδυτικού πλακούντα δεν είναι ακόμα προκαθορισμένη. Οι τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες περιλαμβάνουν, αντιμετώπιση σε νοσοκομείο με τις αναγκαίες πηγές και την επάρκεια εξειδίκευσης που απαιτείται για να μειωθεί η νοσηρότητα και η θνητότητα. Είναι απαραίτητη τράπεζα αίματος πλήρης σε αποθέματα αίματος και παραγώγων, αναισθησιολογική υποστήριξη από πεπειραμένους αναισθησιολόγους σε αντιμετώπιση μαιευτικών περιστατικών σε κρίσιμη κατάσταση και χειρουργών εκπαιδευμένων στην αντιμετώπιση διεισδυτικού πλακούντα!
2. Λόγω του αυξημένου κινδύνου αιμορραγίας, ιδιαίτερα μετά τις 36 εβδομάδες κύησης, ο προτεινόμενος χρόνος τοκετού είναι συνήθως πριν τη συμπλήρωση των 36 εβδομάδων, ενώ πρέπει να ληφθούν υπόψιν και επιπρόσθετοι επιβαρυντικοί παράγοντες.
3. Υπάρχει  παγκοσμίως μεγάλη διαφοροποίηση στην αντιμετώπιση  του διεισδυτικού πλακούντα. Κάποια κέντρα να προτιμούν  ριζική προσέγγιση με de facto μαιευτική υστερεκτομή ενώ άλλα  πιο συντηρητική προσέγγιση με διατήρηση της μήτρας.

ΧΡΗΣΙΜΑ ΕΡΓΑΛΕΙΑ

1. Διόρθωση της σιδηροπενικής αναιμίας πολύ πριν τον τοκετό
2. Χρήση τρανεξαμικού οξέως διε-μετεγχειρητικά
3. Χρήση ουρητηρικών stents
4. Απολίνωση-εμβολισμός έσω λαγονίου αρτηρίας
5. Χρήση μπαλονιού απόφραξης
6. Αυτόλογη μετάγγιση αίματος

Η διάγνωση και η αντιμετώπιση περιστατικών διεισδυτικού πλακούντα αποτελεί μια τεράστια πρόκληση στη σύγχρονη μαιευτική. Με την κατάλληλη οργάνωση, προετοιμασία και εκπαίδευση αποφεύγουμε σε μεγάλο βαθμό τις δυσάρεστες εκβάσεις. Ωστόσο, η ολοένα αυξανόμενη επίπτωσή του επιβάλλει την επαγρύπνηση όλων των επαγγελματιών υγείας που ασχολούνται με τη μαιευτική!!!